domingo, julho 17, 2011

Não sei se no actual contexto troikista-moodysta vai sobrar tempo no espaço público para que possa ocorrer uma verdadeira discussão sobre o SNS e o seu futuro, bem como todas as implicações do programa de governo nesta área. 
Devo dizer que de um modo geral subscrevo as opções definidas no programa de governo para a saúde. Tenho dúvidas sobre a existência no actual Ministério da Saúde de massa crítica com sentido estratégico e capacidade de acompanhar, medir e ajustar as inevitáveis consequências do que está anunciado, mas há que reconhecer que se trata de um conjunto de ideias bem pensadas e ajustadas ao actual momento económico e social. No blogue "Momentos Económicos" Pedro Pita Barros faz um conjunto de excelentes análises ao que se propõe - embora não concordando com tudo o que por lá se escreve, trata-se de uma excelente ferramenta para pensar.
E é para que possamos todos reflectir que deixo também aqui este artigo do NEJM. Os americanos estão a tentar criar aquilo que já temos e não conseguem disfarçar a estupefacção com os respectivos custos. Leiam o texto (publicado a 13/7/2011) e esqueçam tudo o que sabem sobre equidade e universalidade - os sublinhados a bold e amarelo são meus:


The Economics of Financing Medicare

NEJM | July 13, 2011 | Topics: Medicare and Medicaid
Katherine Baicker, Ph.D., and Michael E. Chernew, Ph.D.
The pressure the Medicare program puts on the federal budget has been much discussed, but financing Medicare also has broader implications for the economy. Medicare expenditures currently account for 15% of federal spending and 3.6% of the total gross domestic product (GDP).1Moreover, Medicare spending grew an average of about 2.5 percentage points faster than the GDP from 1975 through 2008,2 consuming a rapidly increasing share of the country’s total resources.
Health care services provided to Medicare beneficiaries are paid for by a combination of dedicated taxes and general revenues — in addition to the care financed by supplemental plans and the 25% of care that beneficiaries pay for through premiums or out of pocket.3 Medicare Part A (mainly for inpatient expenses) accounts for about 1.7% of the GDP and is largely financed by a dedicated tax on wages (2.9% of earnings, split evenly between workers and their employers but ultimately all coming out of workers’ wages). Starting in 2013, high-income workers are scheduled to pay an additional 0.9% tax imposed by the Affordable Care Act (ACA). The payroll taxes are paid into a trust fund, but since 2009 spending has grown more quickly than the revenue stream, and the Part A trust fund is forecast to be exhausted in 2024.1 At that time, benefits would need to be reduced or other revenue sources found, since there’s no provision for filling the projected long-range (75-year) gap between resources coming in and benefits promised (almost 1% of the GDP, under realistic assumptions).
Medicare Sources of Non-Interest Income and Expenditures as a Percentage of the Gross Domestic Product.
Program costs for Medicare Parts B (physicians and other outpatient care) and D (drugs) are financed mostly through general revenues (about 75%) and beneficiaries’ premiums. The cost of these two Medicare components is about 1.9% of the GDP, and it’s projected to rise to 3.4% by 2035 — even under the improbable assumption that substantial cuts to physician payments under the sustainable growth rate (SGR) formula will be implemented.1 Since spending on these components of the program is rising rapidly, the share of financing from general revenues is also rising rapidly (see graph).
The public financing of Medicare has particular implications for the economy. Specifically, raising taxes to pay for public insurance exerts a structural drag on the economy even if the revenue is spent on care; the same is not true of unsubsidized, privately purchased care or insurance. The net size and timing of the economic consequences depend on how the taxes are raised and how the revenue is spent. Deficit spending on health care also carries an economic cost: taxes are required to pay back any borrowed money (with interest), and rising debt-to-GDP ratios may have calamitous effects on the country’s future ability to borrow. Moreover, increased spending on health care is not necessarily good for the economy even if it increases health care employment: spending on low-value health care diverts resources from other uses that could do more to boost the GDP and create jobs.
Although the economy can probably bear some tax increases to help finance Medicare, if recent rates of spending growth continue, taxes would have to increase precipitously. An analysis performed by the Congressional Budget Office (CBO) before the ACA was passed suggested that income tax rates would have to increase by more than 70% to finance health care spending that grew just 1 percentage point faster than the GDPand by more than 160% to finance growth at the historical rate of 2.5 percentage points faster than GDP growth, increasing the income tax rate in the top bracket, for example, to 92% from 35%.2 Even with just 1 percentage point excess growth in health care spending, the CBO estimates that the tax increase would reduce the GDP by 3 to 16%.2
Of course, such tax-financed spending may be worthwhile — the cost of raising the revenue must be weighed against the good done by the program, and Medicare has many costs and benefits beyond its effect on the GDP. Its pooling of risk is crucial to the functioning of insurance markets. If sicker people are disproportionately likely to obtain insurance, premiums will increase, even fewer people will enroll, and insurance markets may eventually collapse. Before Medicare, health insurance was purchased almost exclusively through employers that provided the main source of risk pooling. In 1963, only an estimated 25% of seniors had comprehensive insurance, but shortly after Medicare was created in 1965, virtually all did.4 The heavy public subsidy of Medicare coverage ensures wide participation and risk pooling.
Although this coverage provides important financial protection and access to care, Medicare’s design generates inefficient utilization, which imposes broad indirect costs on all patients. For example, fee-for-service payment discourages coordinated care, and if Medicare benefit or payment design encourages investment in inefficient resources or inefficient care patterns, that can also drive higher and inefficient private spending.
On paper, the ACA significantly reduces the fiscal burden associated with Medicare: the Centers for Medicare and Medicaid Services estimates that it will slow per-beneficiary spending growth to about the rate of GDP growth, largely by reducing payments to providers and health plans. The ACA also establishes pilot mechanisms for transforming fee-for-service Medicare into a bundled-payment system with broader integration of care, which could promote cost containment by enabling providers to better capture practice efficiencies. Nevertheless, Medicare spending would still consume a growing share of the GDP because of increasing numbers of beneficiaries. Thus, even if the ACA achieves its ambitious goals, Medicare would still need extra resources to solve this demographic problem. Although some additional resources could come from reducing waste in the system, no industrialized country has ever achieved sustained growth rates of health care spending below that of the GDP, so it seems unlikely that Medicare’s growth could be reduced below the projected ACA trajectory.
More important, it’s unclear how successfully the ACA’s fiscal provisions will be implemented. Political will may wane, and the projected savings may not materialize. The use of temporary “patches” to the SGR rather than a longer-term fix illustrates the political challenges involved, and relatively disappointing results from many Medicare demonstration programs illustrate the difficulty of achieving savings.
If the payment-reform and delivery-system strategies in the ACA fail, alternatives will probably involve shifting costs and risk to beneficiaries. One avenue for enacting such a shift would be fixed vouchers (or premium support), which would limit federal liability but, by relying on market mechanisms, place a greater burden on beneficiaries to control spending. The use of market competition is not new: the rationale for the Medicare Advantage (Part C) program included introducing more competition among plans to improve the program’s value. Consumers’ ability to “discipline the market” depends on the competitiveness of insurers and providers, however, and there is limited evidence that competition among Medicare Advantage plans can sufficiently control spending growth.
Reforms might make competition more effective. For example, competitive pressure might be increased by increasing beneficiaries’ incentives to choose low-cost plans, but shifting financial responsibility to beneficiaries can also exacerbate disparities and expose beneficiaries to greater financial risk as health care costs rise relative to their vouchers’ value. Or responsibility can be shifted by increasing beneficiaries’ cost sharing, a strategy that could discourage the use of lower-value care and limit the program’s economic drag — but that must be well designed and operating in a well-regulated environment, particularly if it’s to avoid discouraging use of high-value care.
Although Medicare provides invaluable financial protection and access to care for almost 50 million beneficiaries,1 there’s a limit to what we can finance with limited public resources — public programs cannot pay for all possible care for all people. Different plans for limiting Medicare’s public resources impose risk on different stakeholders: bundled payments shift financial responsibility and risk to providers; fixed premium support shifts them to beneficiaries. Ultimately, benefit and payment structures must be improved in a clinically informed way that’s consistent with high-value care but that also moderates spending growth to keep the program — and the economy — afloat.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
This article (10.1056/NEJMp1107671) was published on July 13, 2011, at NEJM.org.

Source Information

From the Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health (K.B.); and the Department of Health Care Policy, Harvard Medical School (M.E.C.) — both in Boston.


  1. Annual report of the boards of trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds. Washington, DC: Government Printing Office, 2011.
  2. Financing projected spending in the long run: letter from Peter R. Orszag, director, Congressional Budget Office, to Senator Judd Gregg, July 9, 2007.
  3. Medicare spending and financing: a primer. Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation, 2011.
  4. Finkelstein A. The aggregate effects of health insurance: evidence from the introduction of Medicare. Q J Econ 2007;122:1-37
    CrossRef | Web of Science

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quarta-feira, julho 06, 2011

Em certa medida, o jogo rasteiro da Moody's acabou por ser o melhor que poderia acontecer a Passos Coelho.
Em primeiro lugar, porque não o deixou respirar: aos primeiros ventos do pseudo-estado de graça possível nas actuais circunstâncias, Passos levou com uma chapada de realidade. Foi-se a ingenuidade dos que ainda acreditavam que a actual crise era uma consequência do problema económico do país (que existe, é incontornável e decorre de anos de governação errada e profundamente irresponsável) e, mesmo para os mais cépticos, ficou claro que esta é tão-só e apenas uma questão política e de oportunismo dos mercados. O rating não baixou por nada de mau que tenha acontecido à economia portuguesa, antes pelo contrário: foi quando o governo serviu de bandeja as privatizações (que são uma medida positiva e necessária) aos mercados que estes trataram de preparar o terreno para o processo. Junte-se o efeito psicológico dos cocktails molotovs de Atenas e está feito o caldo para um oportuno, conveniente e óbvio (eu próprio escrevi sobre isso ontem de manhã) downgrade do rating. Espera-se que a partir de hoje Passos Coelho tenha percebido que não vai poder jogar limpo com esta gente.
Em segundo lugar, porque encontrou aquilo que qualquer governante ou líder mais poderia desejar: um inimigo externo que se comporta ostensiva e alarvemente como um cretino. A partir daqui será muito mais fácil unir o país e mesmo os partidos da oposição (da esquerda à direita) terão dificuldades em combater uma retórica assente numa lógica belicista do género pintodacostista ou albertojoanístico.

Ou seja, embora à custa de algum sangue (vamos ver quanto), Passos Coelho conseguiu aquilo de que precisava: o unanimismo à volta de um desígnio nacional. Embora caro, este foi um presente que veio mesmo a calhar.

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Parece coincidência, é coincidência, mas não acontece por coincidência: o texto que escrevi ontem foi mesmo escrito antes da sacanice da Moodys.
Pedro Santos Guerreiro, do Jornal de Negócios, diz tudo o que há para dizer sobre este assunto, e que encaixa na perfeição nos múltiplos textos que tenho escrito aqui, no FB e nas caixas de comentários de blogues diversos um pouco por toda a web. Mais uma vez a Europa está de gatas, a dormir na forma e a deixar que aconteça aquilo de que todos estão à espera...

You bastards

Choque. Escândalo. Lixo. Resignação? Não. Mas sim, lixo, somos lixo. Os mercados são um pagode, e nós as escamas dos seus despojos.
Isto não é uma reacção emotiva. Nem um dichote à humilhação. São os factos. Os argumentos. A Moody's não tem razão. A Moody's não tem o direito. A Moody's está-se nas tintas. A Moody's pôs-nos a render. E a Europa rendeu-se.

As causas da descida do "rating" de Portugal não fazem sentido. Factualmente. Houve um erro de cálculo gigantesco de Sócrates e Passos Coelho quando atiraram o Governo ao chão sem cuidar de uma solução à irlandesa. Aqui escrevi nesse dia que esta era "a crise política mais estúpida de sempre". Foi. Levámos uma caterva de cortes de "rating" que nos puseram à beira do lixo. Mas depois tudo mudou. Mudou o Governo, veio uma maioria estável, um empréstimo de 78 mil milhões, um plano da troika, um Governo comprometido, um primeiro-ministro obcecado em cumprir. Custe o que custar. Doa o que doer. Nem uma semana nos deram: somos lixo.

As causas do corte do "rating" não fazem sentido: a dificuldade de reduzir o défice, a necessidade de mais dinheiro e a dificuldade de regressar aos mercados em 2013 estão a ser atacadas pelo Governo. Pelo País. Este corte de "rating" não diagnostica, precipita essas condenações. Portugal até está fora dos mercados, merecia tempo para descolar da Grécia. Seis meses, um ano.

Só que não é uma questão de tempo, é uma questão de lucro, é uma guerra de poder. Esta decisão tem consequências graves e imediatas. Não apenas porque o Estado fica mais longe de regressar aos mercados. Mas porque muitos investidores venderão muitos activos portugueses. Porque é preciso reforçar colaterais das nossas dívidas. Porque hoje todos os nossos activos se desvalorizam. As nossas empresas, bancos, tudo hoje vale menos que ontem. Numa altura de privatizações. De testes de "stress". Já dei para o peditório da ingenuidade: não há coincidências. Hoje milhares de investidores que andaram a "shortar" acções e dívidas portuguesas estão ricos. Comprar as EDP e REN será mais barato. Não estamos em saldos, estamos a ser saldados. Salteados.

Portugal foi um indómito louco, atirou-se para um precipício, agarrou-se à corda que lhe atiraram. Está a trepar com todas as forças, lúcido e humilde como só alguém que se arruína fica lúcido e humilde. Veio a Moody's, cuspiu para o chão e disse: subir a corda é difícil - e portanto cortou a corda.

Tudo isto não é por causa de Portugal, é por causa da guerra entre os EUA e a Europa, é por causa dos lucros dos accionistas privados e nunca escrutinados das "rating". Há duas semanas, um monumental artigo da jornalista Cristina Ferreira no "Público" descreveu a corrosão. Outra jornalista, Myret Zaki, escreveu o notável livro "La fin du Dollar" que documenta o "sistema" de que se alimentam estas agências e da guerra dólar/euro que subjaz.

Ontem, Angela Merkel criticou o poderio das agências e prometeu-lhes guerra. Não foi preciso 24 horas para a resposta: o aviso da Standard & Poors de que a renovação das dívidas à Grécia será considerado "default" selectivo; a descida de "rating" da Moody's para Portugal.

Estamos a assistir a um embuste vitorioso e a União Europeia não é uma potência, é uma impotência. Quatro anos depois da crise que estas agências validaram, a Europa foi incapaz de produzir uma recomendação, uma ameaça, uma validação aos conflitos de interesse, uma agência de "rating" europeia. Que fez a China? Criou uma agência. Que diz essa agência? Que a dívida portuguesa é BBB+ (semelhante ao da canadiana DBRS: BBB High). Que a dívida americana já não é AAA. Os chineses têm poder e coragem, a Europa deixou-se pendurar na Loja dos Trezentos... dos americanos.

Anda a "troika" preocupada com a falta de concorrência em Portugal... E a concorrência ente as agências de "rating"? Há dois dias, Stuart Holland, que assinou o texto apoiado por Mário Soares e Jorge Sampaio por um "New Deal" europeu, disse a este jornal: é preciso ter os governos a governar em vez das agências de 'rating' a mandar.

Não queremos pena, queremos justiça. A Europa fica-se, não nos fiquemos nós. O Banco Central Europeu tem de se rebelar contra esta ditadura. Em Outubro, o relatório do Financial Stability Board, que era liderado por Mário Draghi, aconselhava os bancos e os bancos centrais a construírem modelos próprios para avaliarem a eligilibidade dos instrumentos financeiros por estes aceites e pôr termo ao automatismos das avaliações das agências de rating. Draghi vai ser o próximo presidente do BCE. Não precisa de acabar com as agências de "rating", precisa de levantar-se destas gatas.

Este corte de "rating" é grave. É uma decisão gratuita que nos sai muito cara. Portugal é o lixo da Europa. As agências de "rating" são os cangalheiros, ricos e eufóricos, de um sistema ridiculamente inexpugnável. As agências garantem que nada têm contra Portugal. Como dizia alguém, "isto não é pessoal, apenas negócios". Esse alguém era um padrinho da máfia.

Este Editorial está disponível numa versão traduzida em inglês disponível neste link.

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