O Efervescente

O José Matos é irresistível: não consigo deixar de lhe responder, por menos interessante que seja o tema em debate (o que não é o caso). Por isso, cá fica:
- Sobre a carta educativa: a recente aprovação de uma carta copiada de um município vizinho não é seguramente uma grande medalha para abrilhantar o peito de José Eduardo de Matos. Os textos que eu escrevi na altura (aqui e aqui) foram baseados em notícias que sairam na imprensa local e na posição oficial do grupo municipal do PS. Aliás, a carta não mereceu sequer a unanimidade do grupo de deputados que o José Matos agora lidera. A ratificação pelo Ministério da Educação é um mero acto administrativo, que seria insólito se não acontecesse: para chumbar a carta educativa de Estarreja, o ME teria também que revogar a do concelho de Oliveira de Azeméis, de onde a mesma foi copiada. Mais uma vez o PSD de Estarreja inventa um facto político a partir do nada - a aprovação de uma carta copiada por outra que já havia sido aprovada não é uma surpresa ou um sinal de mérito para ninguém, nem em Estarreja, nem em lado nenhum...
- Sobre o caso da GNR: até agora José Eduardo de Matos sempre se caracterizou por ignorar (por vezes olimpicamente!) o que a imprensa publicava sobre o que se passava no concelho (quem não se lembra das toneladas de bosta despejadas ilegalmente em terrenos agrícolas perante a passividade da CME, que dizia que não era nada com ela? ou das múltiplas notícias a anunciar a ida do IKEA para Paços de Ferreira com o apoio do governo... ou a construção do IC1 a nascente...., etc.). Desta vez, porém, perante uma notícia discreta de uma fonte pouco habitual, a reacção foi mais forte. E o que fizeram JEM e o PSD de Estarreja? Em vez de se pedirem garantias ao governo para tranquilizar a população, optou-se pela histeria pública. E é isso que Marisa Macedo muito bem contesta neste comunicado. Entendamo-nos: eu não sou contra as posições públicas de força por parte dos autarcas. Aliás, em diversas ocasiões até critiquei a CME pela falta de iniciativa em casos destes. No entanto, posições públicas do género das assumidas por JEM e pelo PSD de Estarreja só devem ser tomadas depois de confirmados os factos, sob pena de se fazerem figuras ridículas, que retiram a credibilidade para ocasiões futuras. Quando for mesmo necessário protestar publicamente, quem acreditará em José Eduardo de Matos? É a velha história de Pedro e o Lobo...

Etiquetas: Política Estarrejense

Em nome da humildade científica, mais um excelente artigo da edição de ontem do NEJM:

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Previous Volume 357:2219-2221 November 29, 2007 Number 22 Next

Jerry Avorn, M.D.

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The past decade has not been kind to observational studies of medications. The damage began in 1998 with the publication of the Heart and Estrogen–Progestin Replacement Study, a randomized controlled trial showing that hormone replacement increased the risk of cardiac events among postmenopausal women with heart disease. Like many physicians, I had been teaching the gospel that estrogen use prevented heart disease — an idea based on observational studies¹ showing that postmenopausal women who regularly took estrogen were less likely to have heart disease than apparently similar women who did not take hormones. It now appeared that this had been a misleading conclusion that may have led to drug-induced disease in millions of patients. A heavier blow came in 2002 with publication of an even larger randomized trial from the Women's Health Initiative (WHI), demonstrating that women without preexisting heart disease who were given estrogen also had an increase in cardiac events — along with expected increases in breast cancer, thrombophlebitis, stroke, and pulmonary emboli. Other WHI trial data refuted the conclusions of observational studies that estrogen users were less likely than nonusers to develop dementia, depression, or incontinence.

More disconnects followed. Epidemiologic findings that dementia or cancer was less likely to develop in statin users than in nonusers were not borne out by clinical trials²; other observational studies suggesting that patients treated with statins really had higher cancer rates didn't pan out either. Next, clinicians, policymakers, and families were alarmed by the contention — based on a limited number of cases and so far unsubstantiated — that children given stimulants for attention-deficit disorder are at increased risk for potentially fatal heart disease. In January 2007, the BMJ ran an article arguing that, as its headline stated, "Observational studies should carry a health warning," on the grounds that analyses in such studies can produce unreliable findings. In September, the New York Times Magazine published a controversial cover story suggesting that epidemiologic studies of drugs and diet often arrive at bogus conclusions. At the Food and Drug Administration (FDA), drug-epidemiology activities have long been relegated to second-class status, resulting in a failure to identify many important drug risks in a timely manner.³

So is this the end of the line for such research? Not by a long shot. Although the traditional means of assessing drugs, the randomized, controlled trial, is the rightfully enshrined standard for determining efficacy, such studies often have important drawbacks (see box): limited size, making it difficult to detect uncommon adverse events; short duration, even for drugs designed to be taken for a lifetime; frequent reliance on placebos as the comparator, limiting clinical relevance; termination after a surrogate end point is achieved, without measurement of real clinical effects; and underrepresentation of patients with complex health problems, especially the elderly. Some of these limitations result from lax study protocols that are proposed by manufacturers and are too readily accepted by the FDA. But others are inherent in the randomized, controlled study design. No trial could ever be large enough to gather enough data to quantify the risks of all uncommon side effects, and studies lasting long enough to document all clinical outcomes would be impractical if they required many years of follow-up before approval could be granted. In addition, since the FDA generally doesn't require head-to-head comparisons of similar drugs, preapproval trials are unlikely to provide the comparative data that physicians, patients, and payers need. Improvement in study designs could address some of these problems, but many are hardwired into the nature of randomized, controlled trials (see box).

View this table: [in this window] [in a new window] Strengths and Weaknesses of Randomized Controlled Trials and Observational Studies of Medications.

Fortunately, much of the information we need can be found through careful epidemiologic analysis of data being routinely amassed through the computerization of nearly all health care transactions, from prescriptions to hospitalizations to laboratory tests — a wealth of readily mobilized insights about real-world drug use and outcomes in millions of patients who have been followed for years. Data can also be collected through interviews, registries, and other methods that can be rigorous, practical, and cost-effective. New FDA regulations and funding that took effect in October⁴ may give postmarketing drug surveillance a more central role both inside and outside the agency.

But will that merely generate more misleading findings of illusory benefits and phantom risks? Not if we do things right. Pharmacoepidemiology is still in its adolescence, with all the characteristics that implies: expansive energy, huge potential, limited experience, a sense of infallibility, accident-proneness, and occasionally impaired judgment. Many of us who work in this area recognize the need to advance the discipline's methodologic sophistication to prevent the sort of glib conclusions that have bedeviled the field; that arcane work is making important strides.⁵ We are learning key lessons: that without randomization, physicians and patients select therapies in ways that can introduce substantial confounding; that the trendy approach of propensity-score analysis, in which researchers try to statistically align the characteristics of users and nonusers of a drug, often is not powerful enough to eliminate such confounding; that the best observational research mimics the randomized, controlled trial by studying new users of a drug in comparison with new users of another medication, not just analyzing the "survivors" who have been filling their prescriptions consistently and have probably had the most success with their treatment regimens; that the presence of a diagnostic code on a billing form does not necessarily correspond to the presence of a given disease; that occasional mailed surveys are not an adequate means of assessing actual medication exposure; and that subtle misdefinition of clinical outcomes or periods of drug use can introduce substantial bias. Many of the gaffes of errant pharmacoepidemiologic studies can be traced to such methodologic lapses, which we are gradually learning how to prevent.

When done correctly, epidemiologic studies of drug effects can be both more conceptually demanding and more powerful than the average randomized, controlled trial, especially in assessing drug safety. Undertaking a randomized trial requires considerable resources, planning, human-studies approvals, and time; the design standards for such trials are well established, and these studies are increasingly subject to registration and public scrutiny. But anyone with a few hundred thousand dollars can buy access to a database and perform an observational study, analyzing the data in myriad ways. Since such studies are not currently registered, there is no way of knowing how many analyses were attempted — enormous numbers of alternative designs can be run on a computer before a preferred result is selected for publication. This is particularly worrisome, because such research is often sponsored by stakeholders who may have billions of dollars riding on the outcome.

We forget how difficult it was to establish the rules of the road for conducting randomized trials. In terms of design theory and pubic policy, drug-epidemiology research is now where randomized trials were in the 1950s. We have much to learn about methods, transparency, and protecting the public's interest. But that work can be done, and we often have no other way of gathering vital insights.

A Zen garden in Kyoto, Japan, contains 15 large stones surrounded by gravel. Monks meditate on the fact that one cannot see all 15 rocks from any one point; no matter where you sit, at least 1 stone is blocked by another. Like one of these perspectives, randomized trials offer one kind of knowledge but prevent us from seeing other properties of a drug. Epidemiologic studies can help elucidate those properties but may introduce new blind spots.

The two approaches are a little like rocket ships and telescopes. Space flights got us to the moon and beyond, but astronomy — noninterventionally — revealed some of the basic secrets of the universe and made space flight possible. Is there one better way of knowing — aeronautics or astronomy, invasive or analytic method, yang or yin? This is a nonchoice: to understand everything we should know about a drug, we must do both kinds of research with rigor and with humility.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Source Information

Dr. Avorn is a professor of medicine at Harvard Medical School and chief of the Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics at Brigham and Women's Hospital — both in Boston.

Etiquetas: Farmácia

A Comissão Política do PS de Estarreja fez-me chegar mais um comunicado, desta vez sobre o insólito não-caso criado pelo PSD de Estarreja:

Posto da GNR de Avanca nunca esteve para fechar

1 – O Governo não pretende, nem nunca pretendeu, encerrar o posto da GNR de Avanca, porque entende que o mesmo é necessário, tendo o Governo, inclusivamente, intenções de proceder a obras de remodelação.

2 – Não sabendo o que há-de fazer com Estarreja, vendo-se sem obra a menos de dois anos das próximas eleições, contentando-se com as pequenas obras banais em qualquer autarquia, o Dr. José Eduardo Matos, que começa a dar nítidos sinais de aflição, resolveu inventar um problema: o encerramento do Posto da GNR de Avanca.

3 – O PSD dá-lhe cobertura política ao acto, dizendo que o posto não pode fechar e que o Sr. Presidente tudo anda a fazer para que não encerre.

4 – Quer o PSD, com isto, vir mais tarde afirmar que o Posto não encerrou, porque o Sr. Presidente da Câmara foi muito diligente na defesa dos interesses de Estarreja!

5 – É assim a política do Dr. José Eduardo de Matos e da Coligação: como não conseguem ganhar uma batalha na luta pela resolução dos problemas reais, arranjaram uma nova estratégia: inventam problemas. Assim, garantem a vitória à partida.

É que o Dr. José Eduardo só consegue ganhar o que nunca esteve em causa perder.

O resto é o declínio que se vê e sente em Estarreja.

6 – Esta atitude pode criar, porém, um problema sério. O Governo pode considerar que se um Presidente da Câmara afirma nos jornais que tem um posto da GNR em vias de encerrar, é porque não tem a certeza de que o posto seja absolutamente imprescindível e abrir, assim, caminho a outras possibilidades.

7 – O PS Estarreja tudo fará – como tem feito – na defesa da problemas de Estarreja, nomeadamente através das pessoas que, neste momento, estão a desempenhar cargos políticos de relevância distrital e nacional.

Começa, de facto, a ser preocupante a nova estratégia política do PSD de Estarreja. Depois da repescagem das ideias do deputado Manuel "Almeida" do PS (apresentadas publicamente como sendo da autoria de José Eduardo de Matos) e das públicas divergências internas relativamente ao tema da caça (que se podem ler neste texto, em que o José Matos, líder da bancada PSD na AM, critica uma decisão aprovada também pelo actual Presidente da Câmara), o esgotamento da agenda política levou aparentemente ao desespero da invenção de factos políticos. Como eu sempre gostei do PSD de Estarreja, cá ficam algumas sugestões para títulos noticiosos das próximas cruzadas de José Eduardo de Matos:
- Autarca de Estarreja defende manutenção de rede de electricidade no concelho e ameaça levar EDP a tribunal;
- José Eduardo de Matos está contra a proibição do trânsito automóvel no concelho de Estarreja;
- O Presidente da Câmara de Estarreja garante que vai continuar a ser legal utilizar calças de fato de treino ao domingo;
- Município de Estarreja é favorável à existência de oxigénio no ar;
- José Eduardo de Matos em greve de fome pela legalização da arte do porco no espeto;
- Câmara de Estarreja não admite que governo proiba a abertura de mais Casas do Benfica.

Etiquetas: Política Estarrejense

Quando vi este anúncio pela primeira vez lembro-me de ter achado piada ao facto de se apresentar um pastor que transportava um instrumento de alta tecnologia com a maior das naturalidades...:)

Etiquetas: Coisas da Vida

Obtido a partir do Tiros no Pharmaoeste...

Etiquetas: Futebol?

O Maltizers comentou assim este post:

Olá Vladimiro.
Adorei a tua intervenção na conferência.
Assim como adorei, devo dizê-lo, a intervenção do "mestre" Pita Barros.
Adorei ambas, não porque concorde com tudo o que nelas foi dito, mas porque se trataram, sem dúvida, de exposições assertivas e cativantes em que ambos expuseram os seus argumentos de forma muito honesta.
Sou farmacêutico, queria tender mais para o lado do Vladimiro, mas o facto é que, apesar de ter simpatizado mais com a sua perspectiva farmacêutica, fui igualmente sensível à visão economista do Prof. PPB.
A minha conclusão muito pessoal disto tudo é que caberia, tal como coube efectivamente, ao poder político, fazer a análise minuciosa e o balanço destas e doutras perspectivas e tomar as decisões em conformidade. O grande pecado deste governo foi não o ter feito. Acredito que o Ministro da Saúde e a sua equipa sejam muito dotados e competentes. Não duvido. Mas a forma como têm conduzido certos processos, tal como este, desencadeado por motivos quase que "passionais" (refiro-me à questiúncula Cordeiro vs. Campos), é realmente caricata. Não me interessa o benefício dos farmacêuticos. Interessa-me o benefício das populações. O que acredito é que as populações são e seriam mais beneficiadas se a propriedade se mantivesse exclusiva de farmacêuticos e indissociável da direcção-técnica. Mas isso é uma crença, não é, objectivamente, como referiu PPB, uma constatação científica. Tal como não o é certamente, e com o devido respeito, o contrário. Por isso o busílis nesta questão foi e é só um e o governo preferiu resolvê-lo pelo lado mais "escuro" (aludindo ao "salto no escuro" referido pelos intervenientes na sessão organizada pela OF-Centro).
Quanto à liberalização da abertura, caro Vladimiro, não entendo porque dizes que comprometeria a equidade de serviço às populações. A disposição, no novo regime jurídico das farmácias, que permite a transferência de qualquer farmácia, das freguesias mais díspares e distantes de um concelho, para o centro do município, não compromete também essa equidade de que falas? Penso que compromete na mesma medida que um liberalização de abertura o comprometeria. Ao sair uma farmácia de uma aldeia para abrir na cidade, logo aparecerá alguém, nem que seja um jovem farmacêutico disposto a fazer disso o seu projecto de vida, a abrir nesse local que ficou vago. Não vejo problema de maior aí. Tal como está este novo regime juríco das farmácias, suspeito que uma alteração ao estatuto legar da abertura das farmácias não viria a alterar significativamente a realidade. É esperar para ver...Porque, tal como o PPB disse, aqui ninguém é vidente e nem sequer nos podemos fiar nos economistas para isso...:)

Sobre o mesmo tema, o Pedro Mazzoni comentou assim:

Boa tarde Vladimiro,
Eu entendi a orientação do debate, a questão é que também penso que seja um pouco de arrogância a posição sobre a propriedade. Se tiveres como exemplo a produção de medicamentos, uma empresa como a pfizer tem milhares de accionistas, sendo que os principais não(ou muito dificilmente) terão outro objectivo que não o lucro. E é nessa procura de lucro que servem as necessidades das pessoas (a velha questão da mão invisível). Se aplicasses o mesmo critério, quem poderia ser dono de um laboratório? Saberás melhor do que eu que existe algum poder por parte dos farmacêuticos nas empresas grossistas (alguns quadros superiores e intermédios das principais empresas de distribuição têm ligações indirectas, quando não são mesmo directas com proprietários de farmácias) por isso também não entendo a questão do receio da integração vertical do negócio.A questão do espancamento era puramente jocoso.
Penso que é um pouco difícil falar da propriedade sem ao mesmo tempo abordar a questão da instalação. Porque nesse caso, a liberalização de propriedade apenas levaria à transferência do excedente do produtor (farmacêutico) para outro indivíduo (não farmacêutico). Mas é um sector tão regulado e na minha perspectiva, regulação é sinónimo de protecção económica e favorecimento (quase sempre).

Em relação à questão da propriedade das farmácias (que é um problema póstumo, uma vez que me parece politicamente pouco provável a anulação desta lei), a principal questão são os incentivos que se criam. Como eu e PPB demonstrámos na conferência, uma farmácia é simultaneamente um estabelecimento de saúde e um negócio. E, como tal, a sua gestão envolve aspectos e preocupações relacionados com a Saúde Pública e também, como acontece com qualquer empresa, aspectos económicos e de gestão. Ora, até agora os farmacêuticos provaram que de um modo geral têm conseguido equilibrar as coisas: as farmácias são estabelecimentos de saúde de reconhecida qualidade, a farmácia portuguesa está entre as melhores do mundo e apresentam graus de satisfação da ordem dos 95%. Em relação aos novos empresários que vão entrar no sector, embora não saibamos o modo como estes se vão comportar, sabemos pelo menos que o sistema tal como ele está montado constitui um incentivo à má prática: a abertura da propriedade sem liberalização da instalação fará inevitavelmente subir os preços das farmácias. E esta subida de preços constitui um incentivo a medidas de gestão mais apertadas e ao corte de alguns serviços. Ou seja, é disto que aqui se trata: incentivos. E o novo sistema tem claramente incentivos piores que o anterior.
Em relação à liberalização da instalação, há um dado que é importante reter: nos países em que a instalação é liberal há menos farmácias por habitante que nos países em que a instalação ocorre por concurso público. E a distribuição dessas farmácias é assimétrica (e geradora de inequidades), com concentração nos grandes centros urbanos e abandono das farmácias de província (que deixam de ser rentáveis e acabam por fechar).
Quanto ao exemplo da Pfizer, é curioso que o Pedro Mazzoni o tenha referido, pois trata-se da empresa que gerou um dos melhores exemplos internacionais de inequidade: no Reino Unido, só as farmácias da Boots é que vendem produtos da Pfizer. Transpondo este caso para Portugal, se a Boots não considerasse que Bragança é um local rentável para ter uma farmácia, os habitantes dessa cidade não poderiam comprar, por exemplo, o velho e bom Viagra... :)
Deste modo, sou a favor de uma diminuição da capitação para valores próximos dos 2000 habitantes por farmácia (que aliás já estão em vigor em alguns distritos de Portugal), mas mantendo a reserva da propriedade para farmacêuticos e a figura do concurso público.
Muito obrigado a ambos os comentadores pela participação neste blogue e pelas palavras que me dirigem:)

Etiquetas: Farmácia, Política de Saúde

Durante os tempos em que fui deputado na AM de Estarreja (2001-2005) havia uma intervenção cíclica que abalava o plenário: o deputado Manuel "Almeida", do PS, periodicamente apresentava estudos que defendiam a construção de uma "hídrica" no rio Antuã. A proposta era sempre encarada com paternalismo pelo executivo camarário, que a chutava para canto com um arrogante sorriso nos lábios.
É, por isso, com a mesma expressão facial que leio a notícia do Diário Digital...

O presidente da Câmara Municipal de Estarreja, José Eduardo Matos, defendeu hoje a construção de uma barragem sob a auto-estrada A1, para o aproveitamento hidroeléctrico do Rio Antuã.

José Eduardo Matos, que hoje visitou com os técnicos e jornalistas as obras de limpeza e requalificação do Rio Antuã na cidade de Estarreja, comentou que, com os trabalhos em curso, a possibilidade de cheias fica reduzida, mas só uma barragem a montante resolverá os problemas.

«O Antuã é um rio selvagem, com grandes diferenças de caudal e problemas complexos, que só retomando um projecto que houve há décadas para construir uma barragem ficarão resolvidos», comentou.

Segundo o autarca, a exploração energética «é hoje uma janela de oportunidade» para que seja retomado o projecto, construindo uma barragem hidroeléctrica sob a ponte da auto-estrada A1.

«Trata-se de aproveitar uma grande quantidade de água que é desperdiçada no Inverno, resolvendo o problema das cheias de vez, e será uma solução sustentável, quer pelo aproveitamento para a produção de energia, quer do ponto de vista do abastecimento de água às populações», defendeu.

José Eduardo Matos referiu já ter exposto a ideia ao Instituto Nacional da Água (INAG) e em várias reuniões de avaliação das carências de água do Complexo Químico de Estarreja, que por vezes tem de suprir as suas necessidades com recurso ao aquífero subterrâneo.

Por outro lado, o autarca salienta que a construção de uma barragem no Rio Antuã pode garantir reservas de água para o abastecimento público, em alternativa ao sistema multimunicipal do Carvoeiro, que ainda há dois anos esteve no limite da sua capacidade.

As obras em curso em Estarreja são da responsabilidade da Comissão de Coordenação e Desenvolvimento Regional do Centro (CCDRC) e contemplam a limpeza do leito e vegetação marginal, entre a «ponte velha» e a foz, a construção de um açude e um descarregador de cheias.

«Trata-se de uma acção de manutenção que vínhamos reclamando desde há cinco anos e que esperamos que a futura Administração Regional Hidrográfica venha a fazer regularmente», esclareceu José Eduardo Matos.

Além da limpeza de infestantes, que «fazia com que ninguém aproveitasse o Rio», está também já em execução o desvio do leito para a construção do açude que vai permitir manter no Verão um espelho de água de 1,20 metros de profundidade, valorizando o parque da cidade.

Em relação às cheias que ciclicamente invadem as margens, o autarca está convencido que a construção de um descarregador na margem sul e a maior secção com que o Rio fica até à foz, minimizarão os seus efeitos.

Etiquetas: Política Estarrejense

As próximas eleições americanas serão também um referendo sobre o modelo de sistema de saúde pretendido pelos cidadãos do país que mais gasta, menos consegue e mais inequidades gera em saúde.
Jonathan Oberlander coloca a questão de uma forma interessantíssima na última edição do NEJM.
Eu voto Hillary.
Aqui fica o texto original:

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ELECTION 2008 Volume 357:2101-2104 November 22, 2007 Number 21 Next

Jonathan Oberlander, Ph.D.

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Comprehensive health care reform disappeared from the national agenda after the Clinton administration failed to enact universal coverage in 1993 and 1994. Instead, Congress adopted incremental measures that enjoyed bipartisan support, including the State Children's Health Insurance Program (SCHIP) and the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). The retreat from comprehensive reform reflected, in part, the calculus that ambitious plans were too controversial and too hazardous to their sponsors' political health to attempt. But that political calculus is changing. Health care ranks as the top domestic issue in opinion polls, and talk of major reform is back in vogue as the 2008 election approaches.

Democratic and Republican voters have contrasting views on health care reform (see graph), so not surprisingly, the issue is playing out very differently in the parties' presidential primaries. The leading Democratic candidates have all released comprehensive, detailed plans. Former Senator John Edwards (NC) was first out of the gate with a plan, and Senators Barack Obama (IL) and Hillary Clinton (NY) subsequently unveiled their own proposals. The plans are remarkably similar. All three aim to cover all or nearly all uninsured Americans, to build on the current mixed system of private and public insurance, and to avoid making any changes that would unsettle people who are currently insured.

View larger version (34K): [in this window] [in a new window] What the U.S. Public Wants to See in a Health Care Reform Proposal, According to Political Party. Data are from the Kaiser Family Foundation, August 2007.

The Democratic plans (see box) all rely on a "play-or-pay" employer mandate to move toward universal coverage, requiring businesses to either offer workers insurance or pay a tax. Play or pay was the reform plan of choice for many Democrats in the early 1990s, before President Bill Clinton switched gears to pursue the more ambitious model of managed competition within a budget (which sought to promote competition among private insurance plans while also establishing government-determined limits on national health spending). The reemergence of play or pay is a testament to the enduring political appeal of building on the status quo: employer-sponsored insurance has been a cornerstone of the U.S. health care system since the 1940s and now covers about 160 million nonelderly Americans. Play-or-pay models enable reformers to finance universal coverage mainly through employer payments rather than creating a publicly funded system that would require new broad-based taxes. However, any employer mandate is likely to ignite substantial controversy over expanding governmental authority and opposition from businesses that don't currently insure their workers. The current Clinton and Obama plans seek to temper that opposition by exempting small businesses from the mandate; the Clinton plan also grants a tax credit to small businesses that choose to offer insurance.

View this table: [in this window] [in a new window] Key Elements of Democratic Plans.

Although the Democratic plans would retain private insurance, insurers would be tightly regulated to ensure that all Americans have access to coverage, regardless of their health status. New purchasing pools would be established through which businesses and individuals could buy insurance from any of a number of private plans, with individuals receiving government subsidies that varied according to income. Medicare would be retained, and Medicaid and SCHIP would be expanded to cover more low-income Americans. In addition, the Clinton, Edwards, and Obama plans all create a new public insurance plan that would be available alongside private options. It is hard to anticipate what enrollment in such a program would be, but if, over time, more businesses opted to pay the tax rather than offer insurance, and if more individuals chose public over private coverage, the number of Americans with government insurance would increase.

The Democratic health plans share three other key features. First, they avoid any explicit budgeting of health care spending or centralized cost controls — provisions that the health care industry would fiercely resist. Instead, they offer a politically friendlier assortment of cost-saving measures, including electronic medical records and a focus on prevention and disease management. These measures may be good health policy, but their capacity to generate large savings is uncertain, and they are unlikely to restrain health care spending for long.

Second, the Democratic plans are financed largely by rolling back tax cuts adopted by the Bush administration for families making more than $200,000 (Edwards) or $250,000 (Clinton and Obama) annually. That makes health care reform explicitly redistributive and turns the election into a referendum on tax policy. Democratic presidential candidates are, in essence, betting that the public would rather spend federal money on covering the uninsured (and making coverage for the already-insured more secure and affordable) than on extending tax cuts for the wealthy. The Democratic plans thus depend crucially on the politics of tax reform.

Third, these plans apply a lesson learned from the Clinton administration's misadventure with health care reform. All of them contain provisions designed to reassure insured Americans that they can keep their current coverage if they want to and that health care reform means more, not less, choice and better quality of care. Nowhere is this lesson more visible than in Hillary Clinton's American Health Choices Plan, which contains a simple chart illustrating how Americans would obtain insurance in a reformed system — a striking contrast to the infamously labyrinthine diagram that then–Senate minority leader Bob Dole (R-KS) used in 1994 to lampoon Bill Clinton's proposed health care plan.

In addition, the Clinton and Edwards plans include an individual mandate requiring all Americans to have insurance; the Obama plan mandates coverage only for children but does not rule out a broader individual mandate in the future. The Clinton and Edwards proposals follow the precedent of Massachusetts, where under a new law, residents deemed able to afford insurance must purchase coverage or pay a penalty. There is both a substantive and a political rationale for individual mandates. They allow reformers to talk about health care as a responsibility and not simply as a right — a rhetoric with bipartisan appeal — and they ensure that healthy persons join insurance pools, thereby helping to spread risk and ensure universal coverage. However, individual mandates are vulnerable to charges of unfairness, since health insurance remains unaffordable for many Americans; the political risk is that health care reform could appear punitive. The impact of an individual mandate ultimately depends on enforcement mechanisms, the price of insurance, and the generosity of available subsidies — how such a mandate would work in practice in the Democratic plans remains unclear.

On the Republican side, no top-tier candidate has released a health plan as detailed or comprehensive as the Democratic proposals — a gap that underscores the difference between the constituencies that each party appeals to in its presidential primaries. Former Massachusetts Governor Mitt Romney, former New York City Mayor Rudy Giuliani, and Arizona Senator John McCain generally favor incremental expansions of insurance coverage and changes in tax policy to improve access and control costs (see box). Former Tennessee Senator Fred Thompson has not yet announced a plan for health care reform.

View this table: [in this window] [in a new window] Key Elements of Republican Plans.

Giuliani proposes a new income tax exclusion that would give Americans incentives to purchase their own health insurance outside the workplace (echoing a plan introduced by President Bush in January 2007), with additional tax credits to help low-income persons afford coverage. The aim is to shift enrollment away from employer-sponsored insurance and into the individual market. McCain similarly would create a tax credit for Americans purchasing health insurance, regardless of whether they obtain it through an employer (current rules favor employer-sponsored insurance, since employers' premium contributions are tax exempt). He would also promote the development of generic drugs and, in an effort to encourage coordinated care, reform the way health care providers are paid.

Romney's plan, by contrast, emphasizes a federalist approach, whereby the federal government would partner with states to craft solutions that fit their particular circumstances and redirect existing public subsidies to help low-income Americans buy private insurance. Romney would also change tax rules to allow more people to purchase private insurance on a pretax basis. All the Republican plans call for deregulation of insurance markets, investments in health information technology, medical malpractice reform, and expansion of health savings accounts (tax-preferred accounts that can be used to pay for medical expenses in conjunction with high-deductible health insurance).

These Republican plans are also noteworthy for what they do not do: propose the establishment of any major new federal insurance programs or the adoption of any new employer or individual mandates. The focus is on decentralized, market-oriented reforms rather than on achieving universal coverage. Without more details, it is difficult to assess the plans' potential impact, but their incremental measures are unlikely to substantially increase health insurance coverage or effectively control costs.

The 2008 presidential election will not resolve the debate over health care reform, but the results will go a long way toward determining the future of U.S. health policy. It would be a mistake, however, to read the candidates' plans too literally. A plan offered during the primaries usually looks different in key respects from the plan that a newly elected president takes to Congress, to say nothing of any legislation that Congress actually passes. Still, it is clear that there is a wide partisan gap on health care reform that reflects ideological divisions over the roles that government and market forces should play in the health care system. And the further U.S. health policy moves from incrementalism, the more that partisan divide is likely to be exposed.

Etiquetas: Política de Saúde